来宾市医疗保障局、来宾市财政局联合出台了《来宾欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，于2019年5月1日起施行。为便于公众知晓，理解政策相关条款，现解读如下：

一、政策出台背景

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。党中央国务院多次作出重要指示，加强基金监管，不让医保基金成为新的“唐僧肉”。落实欺诈骗保举报奖励措施，制定欺诈骗保举报奖励实施细则是国家医疗保障局安排的监管工作任务之一，国家医疗保障局明确各地要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作。

为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号）以及《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）的通知》（桂医保发〔2019〕8号），来宾市医疗保障局会同来宾市财政局，研究制定了《来宾欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》），对举报奖励的程序、标准等进行了细化。

二、政策依据

（一）《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号）第十九条规定：省级和统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作具体规定。

（二）《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）的通知》（桂医保发〔2019〕8号）第二十一条：各统筹区域医疗保障和财政部门可参照本实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定。

三、《实施细则》的适用范围

本《实施细则》所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

被举报对象包括：医疗保障经办机构工作人员；定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员；参保人员等。

奖励范围包括：对医疗保障经办机构及其工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关证据及线索，经查证属实，予以奖励。例外：举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，不适用本《实施细则》。

四、欺诈骗保行为的认定

（一）涉及定点医疗机构及工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

五、受理程序

各医疗保障部门对符合受理范围的举报案件应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

六、奖励标准

举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的详细违法违规事实，经查实金额在10万元以上（不含）的。

二级：提供被举报方的违法违规事实，经查实金额在3万元以上（不含）、10万元以下（含）的。

三级：提供被举报方的违法违规事实，经查实金额在3万元以下（含）的。

来宾市及各县（市、区）医疗保障行政部门，按照查实欺诈骗保金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额。具体奖励标准如下：

（一）属于一级举报奖励的，按涉案金额的5%给予奖励。属于二级举报奖励的，按涉案金额的4%给予奖励。属于三级举报奖励的，按涉案金额的2%给予奖励。每起案件的奖励金额原则上不超过10万元，不低于500元。

举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予不高于500元的奖励。

（二）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。

（三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

（四）最终认定的违法事实与举报事项不一致的, 不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；超出举报事项外的其他违法事实部分，不计算奖励金额。

七、奖励程序

举报案件经查证属实并立案查处后，案件承办部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息，并根据调查核实情况，对有愿意得到举报奖励的举报人，提出拟授予奖励意见，填写《奖励举报欺诈骗保人员审批表》，报同级医疗保障行政部门批准后，对符合条件的举报人发放奖励资金。

举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。各级医疗保障行政部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。医疗保障行政部门依据《奖励举报欺诈骗保人员审批表》，在60日内通知被奖励人填写《来宾欺诈骗保举报奖励支付单》，办理奖励资金领取手续，将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户。

八、监督管理

市及各县（市、区）医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。各级医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。

各级医疗保障部门和相关单位应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。