2025年8月28日，新修订的来宾市职工大额医疗费用补助暂行办法经市五届人民政府第62次常务会议审议通过，自2026年1月1日起施行。《来宾市职工大额医疗费用补助暂行办法（2025年修订版）》的实施，将为进一步降低我市参保职工医疗费用负担、提升参保职工获得感和幸福感、促进医疗保障事业高质量发展提供有力支撑。这也充分体现了市委、市政府坚持以人民为中心的发展思想，不断增进民生福祉的执政理念和坚定决心。

一、修订背景及重要意义

本次《来宾市职工大额医疗费用补助暂行办法》的修订是在医疗保障制度深化改革和基金运行效率优化的双重背景下展开的重要政策调整。职工大额医疗费用补助作为职工基本医疗保险基础上的补充医疗保险，自2011年1月1日起施行以来，至今已超过十年未作调整。在这期间，我国医疗保障体系发生了深刻变革，医疗需求、医疗技术和医疗费用结构都出现了显著变化，原有政策已不能完全适应当前医疗保障工作的实际需要。从基金运行情况来看，来宾市职工大额医疗补助保险基金呈现出收多支少的特点，既表明基金运行稳健，也反映出保障效能未能充分发挥的问题。

此次政策修订的重要意义在于通过优化职工大额医疗费用补助制度，进一步降低参保职工医疗费用负担，提升参保职工获得感和幸福感，同时使职工大额医疗补助基金能够基本上保持年度收支平衡、提高资金使用效率，为稳定和扩大职工医保覆盖面提供有力的制度保障。修订后的办法将更好地发挥医疗保险的互助共济功能，符合国家医疗保障制度改革的方向和要求。

二、主要修订内容

《来宾市职工大额医疗费用补助暂行办法（2025年修订版）》针对原有政策实施过程中暴露出的问题，结合新时代医疗保障工作的需要，进行了全面而系统的修订。主要修订内容涵盖以下几个方面：

一是名称与主管部门的变更。根据《自治区医疗保障局关于印发广西贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021－2023年）的通知》的有关要求，将“城镇职工大额医疗补助保险”更名为“职工大额医疗费用补助”。这一变更实现了与国家医疗保障术语规范的统一，确保了政策在整个医疗保障体系中的准确站位。同时，随着机构改革的深入推进，职工大额医疗费用补助的主管部门已由原来的人力资源和社会保障部门转为医疗保障部门，保费征缴的职能也已移交到税务部门。这一变更反映了近年来国家机构改革的成果，理顺了行政管理关系，提高了工作效率和服务质量。

二是保障范围的扩大。新版办法最突出的变化是大幅扩展了保障范围，在原有的大额医疗费用统筹待遇之外，新增了“大额医疗补助”内容。调整后，职工的大额医疗费用补助包含两部分：一是大额医疗费用统筹，二是大额医疗补助，两者为待遇保障先后关系。具体而言，大额医疗费用统筹是指当参保职工一年内因病治疗（普通门诊医疗费用除外）发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的个人自付费用，可由大额医疗统筹按规定继续报销。大额医疗补助则是经职工基本医疗保险和大额医疗统筹报销之后（即便大额医疗统筹报销为0元），住院个人自付费用（不包括自费、工伤和生育费用）全年累计超过3500元以上部分，可享受大额医疗补助，按分段比例累计支付。这种双重保障结构极大地提高了政策的普惠性和精准性，使得不仅发生高额医疗费用的患者能够得到保障，那些医疗费用负担较重的参保职工也能获得适当补助。

三是支付限额的提高。新版办法显著提高了年度支付限额，将职工大额医疗费用补助资金年度最高支付限额从原来的15万元提高到45万元（其中大额医疗费用统筹最高支付限额15万元、大额医疗补助最高支付限额30万元）。这一调整幅度之大，反映了政府进一步减轻参保职工医疗负担的决心和力度。提高后的支付限额与广西其他城市的政策相比也更具竞争力。

三、如何计算我市职工大额医疗费用补助的待遇

例1：职工参保人张三，2026年度的医疗总费用是92万元（不含普通门诊医疗费用），符合基本医保政策范围内的医疗费用是87万元，职工基本医疗保险报销49万元（预计当年职工医保年度支付限额），大额医疗费用统筹报销15万元，经职工基本医疗保险和大额医疗费用统筹按规定支付后的个人自付费用（不含自费、工伤以及生育费用）23万元，其中住院医疗费用22万元进入大额医疗补助报销范围，该参保人享受职工大额医疗费用补助的待遇计算过程如下：

按区段分级累加计算大额医疗补助：（10000－3500）×10％＋（20000－10000）×15％＋（220000－20000）×20％＝42150（元）

为此，张三享受职工大额医疗费用补助的待遇为：15万元（大额医疗费用统筹）＋4．215万元（大额医疗补助）＝19．215万元。

例2：职工参保人李四，2026年度的住院医疗总费用是61万元，符合基本医保政策范围内的医疗费用是59万元，职工基本医疗保险报销49万元（预计当年职工医保年度支付限额），大额医疗费用统筹报销0．5万元，经职工基本医疗保险和大额医疗费用统筹按规定支付后的个人自付费用（不含自费、工伤以及生育费用）9.5万元，该参保人享受职工大额医疗费用补助的待遇计算过程如下：

按区段分级累加计算大额医疗补助：（10000－3500）×10％＋（20000－10000）×15％＋（95000－20000）×20％＝17150（元）

为此，李四享受职工大额医疗费用补助的待遇为：0.5万元（大额医疗费用统筹）＋1.715万元（大额医疗补助）＝2．215万元。

例3：职工参保人王五，2026年度的住院医疗总费用是26600元，符合基本医保政策范围内的医疗费用是25700元，职工基本医疗保险报销19300元，大额医疗费用统筹报销0万元，个人自付费用（不含自费、工伤以及生育费用）6400元，该参保人享受职工大额医疗费用补助的待遇计算过程如下：

大额医疗补助：（6400－3500）×10％＝290（元）

为此，王五享受职工大额医疗费用补助的待遇为290元。

   政策解读单位：来宾市医疗保障局待遇保障科，政策解读电话：0772-4272289。