一、实施细则出台背景

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照国家和自治区的决策部署，不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，建立分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、细则制定的主要依据

《来宾市医疗保险DRG病组点数付费实施细则》是根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》（桂医保规〔2020〕3号）等文件精神，结合来宾市实际制定的。

三、实施细则的主要内容

实施细则主要包括总则、基金管理、DRG管理、点数法及费用清算、基金管理、附则等六个章节内容。主要：

（一）明确了实施DRG付费方式改革的目的、范围。目的是进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡。范围是在来宾市基本医疗保险定点医疗机构开展来宾市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院费用实行DRG付费结算。

（二）明确在实施DRG付费中，基金管理的原则和激励约束机制。

强化总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算（简称“DRG总额预算”）

健全完善“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

（三）明确DRG结算中执行的标准。

全市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准。统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRG分组及权重。

（四）明确我市DRG付费结算实行点数法。

来宾市的DRG付费结算，统一使用点数法，而不使用费率法。

（五）明确DRG付费结算中日常监管方式。

利用协议管理和对应的考核指标规范和管理DRG付费的实施。